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Nutrición en el paciente criticamente enfermo

Actualizado: 2 sept 2022

Los paciente críticamente enfermos necesitan apoyo nutricional adecuado para satisfacer sus necesidades energéticas durante y después de su estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y así compensar la respuesta catabólica grave de la fase flow, y asi, prevenir un desacondicionamiento significativo (García A. 2017). En eso, los pacientes de la UCI a menudo sufren de enfermedades críticas crónicas que causan amento en el gasto energético, conduciendo a la proteólisis con mayor perdida muscular, retraso en la cicatrización de heridas, retraso en el destete ventilatorio, aumento en riesgo de infección asociada a cuidados de la salud y estadías más largas. Se ha demostrado que la suplementación cuidadosa y modulación en la ingesta calórica y proteica evita la alimentación insuficiente o excesiva, las cuales están asociadas a mayor motarlidad dentro de la UCI (Singer P, 2019) (McCarthy Ms., Martindale RG. 2018) .


Asi mismo, los pacientes que ingresa las UCIs tienen una sobrevida corta, con mejorá dentro de los primeros 3 a 7 días, pero a pesar de la mejoría y tratamientos adecuados, los pacientes progresan a una enfermedad crítica de tipo crónica, caracterizada por inflamación persistente de bajo grado y catabolismo proteico, conocido como “Sindrome de Catabolismo inflamatorio persistente”, deteriorando de manera significativa la calidad de vida de estos pacientes, presentando disminución de la funcionalidad, deterioro en la reintegración a su vida asociado a la perdida muscular, fragilidad y sarcopenia, comprometiendo la calidad de vida a los 6 y 12 meses despues de su estancia en UCI; esto, tambien se asocia a un aumento en la insuficiencia orgánica y mortalidad. Por lo tanto, un apoyo nutricional adecuado en el entorno de la UCI puede mejorar el curso post hospitalario de estos pacientes. Actualmente, se han publicado directrices recientes que describen recomendaciones para la nutrición de la UCI en esta población de pacientes (Singer P, 2019).


Según el estudio de la Nutrition in Clinical Practice 2018, la sobrenutrición y desnutrición está presente en hasta el 40% de los pacientes hospitalizados y hasta el 50% de los pacientes críticamente enfermos (McCarthy Ms., Martindale RG. 2018). Para poder iniciar una adecuada nutrición en nuestros paciente de UCI, es impresindible el cuantificar el gasto energetico que presentan y asi poder direccionar los objetivos terapeuticos de la nutrición. Para ello, se han propuestos varios modelos predictivos para pronosticar el gasto energético; sin embargo, para pacientes críticamente enfernos estos pueden sobre estimar su requerimiento energetico llevandolos a una sobrenutrición. Dentro de estas estimaciones las más utilizadas son la calorimetría indirecta y las ecuaciones predictivas, como las de Harris y Benedict, Mifflin St. Jeor, el Amererican College of Chest Physicians (ACCP), Penn State y la regla del pulgar. Estas ecuaciones se basan en variables del paciente (medidas antropometricas, fiebre, frecuencia respiratoria, etc.) por lo que la información debe ser exacta, no obstante, en algunas ocasiones en las unidades de cuidados intensivos es complejo el calcular estos datos antropometricos del paciente, ya que el familiar es el principal medio de información (Savino, P., Patiño J., 2016).


Por otra parte, el uso de la calorimetria indirecta es el método preferido para guiar con mayor precisión los requisitos calóricos para el gasto energetico en reposo, es recomendadad por la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), y la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Aunque este metodo es preferible, no siempre es posible, por diferentes razones como la disponibilidad de los equipos, costos, las caracteristicas propias de la enfermedad y el mismo estado crítico del paciente (Savino, P., Patiño J., 2016). También se puede utilizar el VCO2, obtenido del ventilador, aunque es menos preciso que la calorimetria indirecta (Singer P, et al. 2019).


Ahora bien, hay diversos estudios que indican que el soporte nutricional debe ser un objetivo terapeutico primario, que se define como el aporte de nutrientes con el proposito de alcanzar y/o mantener un estado nutricional adecuado en los pacientes en los que la alimentación normal no se puede realizar. La terapia de nutrición médica o el soporte nutricional es un termino que abarca los suplementos nutricionales orales, nutrición enteral y nutrición parenteral (Ochoca A, et al. 2008). La mayoría de los expertos y directrices están de acuerdo en que la nutrición enteral (NE) debe comenzar dentro de las 24 a 48 horas de la admisión a la UCI, ya que ayuda con el mantenimiento de la integridad intestinal, la modulación del estrés, la respuesta inmunitaria y la atenuación de la gravedad de la enfermedad, mejorando el estado general del paciente (Bear D., et al. 2017) siempre y cuando el paciente cuente con criterios de estabilidad hemodinamica para iniciarla (Singer P, et al. 2018).


Existe evidencia donde se recomienta la adminitración del 60-70% del gasto energetico, ya qué se asocia a una mejor supervivencia, niveles mayores se asocia a aumento de la mortalidad (Bear D., et al. 2017). Por lo que es importante una evaluación previa del gasto energetico, para así lograr una ingesta calorica pertinente para el paciente que se encuentra en cuidados intensivos; resaltando que, este es un punto importante pero no el único alrededor del paciente críticamente enfermo.

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