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10 Recomendaciones para la aplicación de la Fisioterapia Intradialítica

Actualizado: 8 feb 2021

Como muy bien es sabido, cuando los riñones de una persona fallan, la diálisis es la modalidad de tratamiento más común. En donde, un número creciente de pacientes requieren este tratamiento de soporte vital pero la evidencia nos ilustra la marcada disfunción física de esta población; por lo tanto, es esencial fomentar el ejercicio con Fisioterapia Intradialítica. La Fisioterapia Intradialítica, es un tema interesante, relativamente nuevo y que cada vez tiene más evidencia para su aplicación. En este artículo minireview, como todavía se necesitan más investigaciones antes de que se pueda llegar a un consenso con respecto a las pautas para el ejercicio intradialítico, las siguientes recomendaciones pueden ayudar en la realización del ejercicio en las unidades de hemodiálisis (HD):


1. Todos los pacientes nuevos en la unidad de HD deben ser evaluados por el fisioterapeuta o kinesiólogo para determinar la seguridad del ejercicio. Se debe realizar un historial médico completo, que cubra lo siguiente: Datos completos, comorbilidades y etiología de la Enfermedad Renal Crónica (ERC), todos los análisis de sangre relevantes, medicamentos, antecedentes cardíacos, salud ósea, síntomas (angina, dificultad para respirar o dolor), antecedentes de cirugías, lesiones, hospitalizaciones, historial de caídas, hábitos de ejercicio pasados / actuales, situación de vida actual, ayudas para la deambulación y capacidad para realizar actividades de la vida diaria.


2. Los pacientes deben ser excluidos del ejercicio (o pueden requerir una evaluación adicional de un médico) si tiene alguno de lo siguiente:


(a) Estado cardíaco inestable (angina, insuficiencia cardíaca congestiva descompensada, estenosis arteriovenosa grave, arritmias no controladas, etc.). (b) Limitaciones físicas que afectarían el uso de la bicicleta. (c) Control deficiente del azúcar en sangre. (d) Infección o enfermedad activa. (e) Mal funcionamiento del catéter venoso central (CVC), fístula arteriovenosa (AVF) o del injerto arteriovenoso sintético (AVG).


3. Se recomiendan las mediciones periódicas al inicio, 1 y 6 meses para la motivación del paciente y la eficacia del programa. La evaluaciones se pueden realizar de manera eficiente y breve en el área de espera antes que los pacientes sean llevados a su sillón de diálisis. Diferentes cuestionarios y escalas, más los protocolos como la prueba de caminata de 6 minutos y la prueba de caminata en lanzadera incremental pueden ser muy útil; aunque, en los estudios de investigación actual, demuestran ser difíciles de lograr en el ámbito de la atención médica pero no imposibles.


4. El Southern Alberta Renal Program (SARP) ha elegido una batería simple de las siguientes pruebas basadas en investigaciones y de facil uso:


(a) Una prueba de sentado y de pie de 30 seg. o el STS-30 proporciona datos relevantes y garantiza que todos los pacientes móviles, independientemente de su función física, puedan completar esta prueba con una puntuación (Rikli R. & Jones C. 1999). A muchos pacientes mayores en HD les resulta difícil realizar uno o dos sentadillas, por lo que las pruebas de repeticiones fijas, como la STS-5 o la STS-10, no son factibles.


(b) La fuerza prensil ha sido elegida en el programa SARP porque tiene una alta correlación con el riesgo de mortalidad en pacientes en HD y es fácil de administrar con un dinamómetro (Matos CM. et al. 2014).


(c) Se puede realizar un cuestionario de Duke Activity Status Index autoadministrado para predecir de manera eficiente el pico de VO2 (Hlatky MA. et al. 1989). Este cuestionario, ha demostrado su validez en pacientes con ERC (Ravani P. et al. 2012).


(d) Si el tiempo lo permite, se recomienda una simple prueba de equilibrio o de elevación de una extremidad para evaluar el equilibrio y el riesgo de caídas del paciente.


5. Un fisioterapeuta o kinesiólogo puede realizar una evaluación diaria de la seguridad del ejercicio. También se puede completar como parte de la evaluación inicial previa a la diálisis por parte de una enfermera. Se deben cumplir los siguientes criterios antes de realizar ejercicio:


(a) Tasa de ultrafiltración (UFR) G13 mL.


(b) PAS 180/100mmHg o PAD 91/50mmHg.


(c) Frecuencia cardíaca en reposo menor a 100 lpm.


(d) Sin hospitalización o enfermedad en la última semana.


(e) CVC que funciona correctamente o punción adecuada de AVF o AVG.


(f) Sin síntomas anormales (resfriado, gripe, dolores de cabeza, mareos, náuseas, etc.).


(g) Sin anemia.


(h) Niveles glucemicos controlados (entre 7 y 14 mmol o 126 y 252 mg/dL).


(i) Saturación de oxígeno en reposo por encima del 90% y permanecer por encima del 88% durante ejercicio sin síntomas.


6. Si los pacientes cumplen con los criterios de seguridad, el personal puede traer una bicicleta de pedales frente a su silla para usar dentro de las primeras 2 h del tratamiento de diálisis.


7. Los participantes progresan por sí mismos en la duración del ejercicio de 2 a 5 minutos por sesión, con el objetivo de lograr al menos 30 minutos de ejercicio durante cada sesión de diálisis. Muchos pacientes pueden continuar aumentando su duración más allá de los 30 min.


8. Importante que en todos los pacientes se tomen los valores de saturación de oxígeno antes del ejercicio, a mitad del ejercicio y después. Además, los niveles de glucosa en sangre se controlan antes y después del ejercicio en los diabéticos.


9. Si bien existe literatura publicada sobre la incorporación del entrenamiento de resistencia y flexibilidad en la unidad de diálisis, esto puede no ser fácil de lograr si los pacientes tienen problemas en el CVC o AVF / AVG. Los pacientes en SARP reciben Therabands y realizan ejercicios simples de fuerza, flexibilidad y equilibrio para grupos de músculos grandes (Bennett PN. 2015; Painter P. 1996).


10. Consideraciones especiales según Kristen Parker en su publicación para el American College of Sports Medicine:


(a) Tener en cuenta, que si bien muchos estudios de ejercicio intradialítico requieren pruebas de esfuerzo antes de comenzar, esto es muy difícil y costoso de realizar con un programa pragmático. Los pacientes pueden percibir esto como una barrera y, además, debido a la mala condición física, muchos no podrían lograr un verdadero esfuerzo máximo. En raras circunstancias, aquellos con síntomas cardíacos o antecedentes cardíacos complicados son enviados a pruebas de esfuerzo para garantizar la seguridad durante el ejercicio.


(b) Se recomienda el uso de la escala de Borg.


(c) Si un paciente pierde su tratamiento de HD anterior, no se permite el ejercicio. La falta de tratamientos puede causar síntomas de sobrecarga de líquidos, como dificultad para respirar, edema e hiperpotasemia.


(d) Los pacientes con antecedentes de hiperpotasemia o hipopotasemia pueden requerir al menos 30 min de HD para reducir el riesgo asociado con estas condiciones agudas antes de comenzar el ejercicio.


(e) El establecimiento de la punción de una nueva FAV o AVG debe colocar temporalmente al paciente en espera del ejercicio intradiálisis hasta que se hayan logrado tres sesiones consecutivas de HD exitosas con agujas dobles (aunque esto puede dejarse a criterio del personal de enfermería en cada caso).


(f) Debido a las restricciones de líquidos, se puede alentar a los pacientes con HD que tienen sed a chupar cubitos de hielo para ayudar a calmar la sed como solución para minimizar el consumo de agua.


(g) Dado que la hipotensión intradialítica es un riesgo potencial durante la HD, los pacientes susceptibles pueden necesitar enfriamientos más prolongados. Además, todos los pacientes deben tener los pies elevados sobre el reposapiés de la silla inmediatamente después de la interrupción del ejercicio.


(h) No se han estudiado los efectos del ejercicio intradialítico sobre los calambres; sin embargo, de manera anecdótica, los pacientes pueden experimentar alivio de los calambres como resultado del aumento del flujo sanguíneo a los músculos y la periferia de las piernas. Se debe fomentar el uso de la bicicleta en aquellos que tienden a sufrir calambres durante el tratamiento, asumiendo que cumplen con los criterios de ejercicio seguro, ya que puede prevenir o reducir la gravedad de los calambres.


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