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Ictus y Neurorehabilitación

La enfermedad cerebrovascular, comúnmente conocida como ictus, representa uno de los principales desafíos en la atención neurológica de urgencia, constituyendo una causa significativa de morbilidad y mortalidad en adultos y generando considerables implicaciones tanto humanas como económicas. Investigaciones recientes han revelado que la incidencia del ictus en la población adulta mayor de 18 años es considerable, con un promedio de 174 casos por cada 100.000 habitantes por año, mostrando un incremento gradual con la edad durante un período de 2 a 6 años. Las tasas de prevalencia ajustadas por edad indican que los hombres presentan una prevalencia del 7,3%, mientras que en las mujeres es del 5,6%, y del 6,4% para ambos sexos combinados. En España, el ictus se posiciona como la segunda causa de muerte luego de la cardiopatía isquémica, siendo la principal causa de mortalidad entre las mujeres. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el ictus constituye la principal causa de discapacidad física en adultos y la segunda causa de demencia. Resultados de encuestas demuestran que aproximadamente el 13% de las personas con dependencia la adquirieron a causa de un episodio de enfermedad cerebrovascular, con niveles variables de severidad.


Además, se estima que los costos asociados al ictus representan entre el 3% y el 4% del gasto total en salud en países desarrollados, siendo más del 70% de estos costos directos relacionados con la atención hospitalaria durante el primer año. Dada la tendencia de envejecimiento poblacional y el hecho de que la mayoría de los casos de ictus ocurren en individuos mayores de 65 años, se espera un aumento en su incidencia en los próximos años. Avances significativos en el tratamiento del ictus incluyen la provisión temprana de atención neurológica, el acceso a unidades especializadas de ictus, la utilización de terapia fibrinolítica en casos de infarto cerebral y la implementación de programas de rehabilitación. Entre estos enfoques, la rehabilitación neurológica ofrece una ventana terapéutica amplia, siendo aplicable tanto en casos de ictus isquémico como hemorrágico, con la capacidad de mejorar la funcionalidad incluso varios meses después del evento, al mismo tiempo que reduce los costos asociados con la enfermedad. En este contexto, es crucial considerar los avances en el tratamiento del ictus, centrándonos en los siguientes aspectos:


1.     Atención Neurológica Temprana: La detección y evaluación temprana son fundamentales para optimizar los resultados en pacientes con ictus. La pronta identificación de los síntomas y la derivación a especialistas permiten iniciar el tratamiento adecuado lo antes posible.


2.     Unidades de Ictus: El ingreso en unidades especializadas en ictus garantiza una atención multidisciplinaria, incluyendo neurólogos, enfermeras, terapeutas y otros profesionales de la salud. Estas unidades están equipadas para proporcionar cuidados específicos y monitoreo constante.


3.     Terapia Fibrinolítica: La aplicación de terapia fibrinolítica, como la administración de agentes trombolíticos, es crucial en el manejo del infarto cerebral. Estos medicamentos disuelven los coágulos sanguíneos y pueden mejorar significativamente el pronóstico.


4.     Rehabilitación: La rehabilitación es un componente esencial en la recuperación post-ictus. Su enfoque es prevenir complicaciones, reducir el déficit neurológico y maximizar la funcionalidad. La rehabilitación puede aplicarse tanto en casos de ictus isquémico como hemorrágico.

o   Ventana Terapéutica Amplia: La rehabilitación tiene una ventana de oportunidad más amplia que otras intervenciones. Puede beneficiar incluso meses después de la aparición del ictus, mejorando la función física y reduciendo la carga asociada a la enfermedad.

o   Independencia y Reinserción: El objetivo es lograr la máxima capacidad funcional para facilitar la independencia personal y la reintegración en la vida familiar y laboral.

o   Neurorrehabilitación: Después de la fase aguda, la neurorrehabilitación es la principal opción para mejorar la discapacidad residual. A diferencia de la fibrinólisis, que solo es aplicable en un porcentaje limitado de casos, la rehabilitación puede beneficiar a aproximadamente el 40% de todos los pacientes con ictus (tanto isquémico como hemorrágico).


Por otro lado, la rehabilitación constituye un proceso de duración limitada con el objetivo de prevenir complicaciones y reducir los déficits neurológicos, buscando alcanzar la máxima funcionalidad para facilitar la independencia personal y la reintegración social y laboral. Es esencial que la rehabilitación se inicie de manera temprana y coordinada, manteniéndose a lo largo de las diferentes etapas de atención médica. Después de la fase aguda, la neurorrehabilitación se convierte en la única opción para mejorar la discapacidad residual en pacientes post-ictus; a diferencia de la terapia fibrinolítica, se estima que la neurorrehabilitación podría ser aplicable en aproximadamente el 40% de todos los casos de ictus (tanto isquémico como hemorrágico).


La neurorrehabilitación se define como un conjunto de técnicas destinadas a restaurar la función neurológica perdida o deteriorada debido a lesiones cerebrales o medulares. En el contexto del ictus, la neurorrehabilitación aprovecha la plasticidad cerebral para mejorar o normalizar los déficits neurológicos y funcionales. En los últimos años, la neurorrehabilitación ha emergido como una subespecialidad con un potencial de crecimiento significativo, aplicaciones clínicas relevantes y líneas de investigación prometedoras, ofreciendo una oportunidad para que los neurólogos se involucren activamente en este campo. A través de su comprensión en neuroanatomía, fisiopatología, neurofarmacología y procesos de plasticidad cerebral, los neurólogos están bien posicionados para contribuir en el avance de nuevas y más efectivas técnicas de rehabilitación destinadas a mejorar las habilidades motoras, de control y cognitivas después de un ictus.


En algunos países, ya se están implementando programas de capacitación en neurorrehabilitación dirigidos a neurólogos interesados en este campo. Al igual que la especialización en técnicas endovasculares permite a los neurólogos participar activamente en aspectos específicos del manejo del ictus, la formación en neurorrehabilitación ofrece la oportunidad de involucrarse directamente en los procesos de recuperación funcional. Los pacientes post-ictus deben tener acceso a un equipo multidisciplinario de rehabilitación que aborde de manera integral la disfunción neurológica, con el objetivo de mejorar todos los aspectos afectados. Este equipo puede incluir médicos especializados en neurorrehabilitación, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, neuropsicólogos, ortopedistas, personal de enfermería y trabajadores sociales. Es crucial establecer objetivos funcionales específicos para cada paciente y diseñar intervenciones de tratamiento relevantes y efectivas en línea con dichos objetivos. Además, el proceso de recuperación debe ser evaluado periódicamente y ajustado según sea necesario para reflejar la situación actual del paciente.


En el proceso de rehabilitación del paciente post-ictus, es crucial considerar las diferentes fases y áreas de asistencia para garantizar una recuperación efectiva y una reintegración exitosa a la vida cotidiana.


En la fase aguda, la atención rehabilitadora debe comenzar tempranamente e integrarse en un plan de asistencia organizado, como por ejemplo en unidades especializadas de accidentes cerebrovasculares. Durante esta etapa, se debe planificar cuidadosamente la derivación del paciente hacia el entorno más adecuado, teniendo en cuenta factores como la gravedad de la discapacidad y las condiciones médicas y cognitivas del individuo. Las opciones pueden incluir servicios de rehabilitación hospitalaria específicos, atención ambulatoria, cuidados domiciliarios o centros de larga duración. Una vez que el paciente esté estable desde el punto de vista médico, se debe iniciar un plan de rehabilitación multidisciplinario centrado en objetivos específicos.


En la fase subaguda, el proceso de rehabilitación puede llevarse a cabo en diferentes entornos dependiendo de las necesidades clínicas y sociales del paciente. Esto puede incluir:


— Rehabilitación hospitalaria: Dirigida a personas con discapacidades moderadas o graves en varias áreas funcionales, que requieren cuidados de enfermería y pueden participar en terapias intensivas con el objetivo de mejorar su funcionalidad y reintegrarse a su entorno habitual.

— Rehabilitación ambulatoria: Adecuada para pacientes con discapacidades leves o moderadas en una o dos áreas funcionales, que cuentan con un adecuado apoyo social y familiar y tienen la capacidad de desplazarse al centro de rehabilitación para recibir terapias.

— Atención domiciliaria: Indicada para pacientes con discapacidad moderada a severa que cuentan con un sólido apoyo familiar para permanecer en casa, pero tienen dificultades para acceder a servicios de rehabilitación externos.

— Residencia o centros de larga estancia: Destinados a personas con discapacidades graves que no pueden realizar actividades diarias de forma independiente, no toleran tratamientos intensivos y no tienen suficiente apoyo familiar para retornar a casa a corto plazo.


Es esencial destacar la estrategia de "Rehabilitación y reintegración", la cual busca incrementar la integración social y personal de los pacientes post-ictus. Esta estrategia enfatiza la importancia de la rehabilitación para mejorar la funcionalidad y reducir la discapacidad, con el objetivo de lograr que el 70% de los supervivientes de un ictus sean independientes a los 3 meses. En este contexto, se plantea la necesidad de un plan individualizado de rehabilitación desde el inicio del proceso, así como evaluaciones funcionales al alta para facilitar la reintegración social y laboral del paciente. Además, se enfatiza la importancia de definir niveles de atención y entornos de rehabilitación adecuados, así como la implementación de equipos multidisciplinarios que incluyan terapeutas ocupacionales y logopedas para garantizar la mejor recuperación posible. En resumen, la neurorrehabilitación temprana y continua, tanto durante la hospitalización como en el seguimiento ambulatorio, es fundamental para lograr una óptima recuperación funcional y una reintegración exitosa después de un ictus para continuar con este proceso multidisciplinario llamado NEUROREHABILITACIÓN.

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