Fisioterapia intradiálisis. Una medicina para el paciente renal.

La enfermedad renal crónica (ERC) es reconocida como un problema de salud pública cuyo diagnostico se basa en una disminución progresiva y global de la función renal (Paez A., Jofré M., Azpiroz C. et al. 2009); además, de una tasa de filtración glomerular persistente por debajo de 15 ml/min por 173 m2; en donde se hace necesaria para la supervivencia, la implementación de un tratamiento sustitutivo de la función renal mediante trasplante o diálisis (peritoneal continua o hemodiálisis). Pero no solo eso. La ERC provoca un deterioro progresivo de la función renal, con aparición de trastornos en diversos órganos y sistemas que suelen conducir al sedentarismo, y por ende, al deterioro aún mayor de la función muscular, que suele agravarse durante los tratamientos dialíticos (Pérez E., Hernández R., Garcia J. et al. 2013). En consecuencia, la inactividad física se convierte en un factor perjudicial y agravante que contribuye al deterioro acelerado de la función renal, física, cardiovascular y calidad de vida de los pacientes con ERC (Moreno E. & Cruz H. 2015). Entonces, es ahí... donde aparece la fisioterapia para:

- Mejorar la calidad de vida

- Aumentar la fuerza muscular

- Prevenir el desacondicionamiento físico

- Disminuir la fatiga y disnea

- Mejorar la función cardiovascular

- Mitigar las repercusiones multisistemicas asociadas a la falla renal

- Evitar la perdida de masa muscular e integridad del sistema osteoarticular

- Disminuir el dolor muscular por estres

- Corregir las posturas inadecuadas cotidianas durante la diálisis

- Reacondicionar al organismo para tolerar el desgaste físico ocasionado por la diálisis

Entre muchos beneficios más.

Pero, ¿Es necesario y seguro la implementación de la fisioterapia intradiálisis?.

Pues, el ejercicio intradialítico rara vez se brinda como estándar de atención. Sin embargo, es de suma importancia para el personal sanitario superar las barreras y llevar la teoría a la práctica, debido que en múltiples investigaciones se ha demostrado un impacto positivo en diferentes variables. Una investigación realizada por Machado H. et al. (Machado H., Mendes D., De Castro K. et al. 2018) observaron diferencia estadística en el edema post intervención (26 ± 13 vs 24 ± 37; p = 0,013), así como en el número de calambres del paciente (36 ± 16 vs 14 ± 34; p = 0,000). De hecho, post intervención también se observó una diferencia estadística en la presión inspiratoria máxima (50,10 ± 26,18 cmH2O vs 62,90 ± 28,30 cmH2O; p = 0,001), así como en la presión espiratoria máxima (43,40 ± 24,90 cmH2O vs 62,80 ± 26,05 cmH2O; p = 0,000) y en el pico de flujo espiratorio forzado al máximo (420,00 ± 155,38 L/min vs 626,20 ± 871,12 L/min; p = 0,017).

Así mismo, se han completado más de 30 años de investigación sobre ejercicios intradialíticos, incluidas siete revisiones sistemáticas, que han intentado sintetizar la evidencia de ensayos controlados aleatorios (Cheema Bs. et al. 2005, Heiwe S. et al. 2014, Koufaki P. et al. 2013, Koudi E. et al. 2010, Segura-Orti E. 2010, Sheng K. 2014, Silva LC. et al. 2015). Además, otros informes han mostrado cambios favorables en el pico de VO2 (Storer TW et al. 2005), la variabilidad de la FC (Koudi E. et al. 2010), la rigidez arterial (Toussant ND. et al. 2008) y la presión arterial (PA) (Miller B. 2002). Por otra parte, una revisión sobre los cambios cardiovasculares informó aumentos del 12% al 24% en el VO2 pico con prescripciones de ejercicio de intensidad baja a moderada (Parsons T. et al. 2009). La investigación de Sietsema et al. (Sietsema KE et al. 2004) revelaron una clara ventaja de supervivencia para aquellos con valores máximos de VO2 superiores a 17,5 mL/kg/min. También se sugiere que se requieren intervenciones de ejercicio más prolongadas (96 meses) para obtener los aumentos más favorables en el VO2 pico.

Ahora bien, la literatura actual mencionan la importancia y necesidad del entrenamiento de fuerza y reportan el uso de equipos de entrenamiento de fuerza (Therabands, mancuernas, pesas de tobillos, peso corporal, etc.). El estudio de Storer et al. (Storer TW et al. 2005) informaron un aumento de la fuerza muscular, potencia y la fatiga como resultado de 9 semanas de ciclismo al 50% de la tasa máxima de trabajo durante 20 a 40 minutos durante tres veces por semana. Esta mejora en la potencia muscular durante el uso de un modo de ejercicio cardiovascular puede deberse a la debilidad muscular significativa que ya experimentan los sujetos. Curiosamente, los estudios han demostrado mejoras en la adecuación de la diálisis cuando el ejercicio se realiza al mismo tiempo que los tratamientos de diálisis (Kong C. et al. 1999, Parsons T. 2006). Los hallazgos de estos estudios sugieren que el ciclo intradialítico puede aumentar la perfusión a los músculos de las piernas que trabajan. Esto mueve la urea atrapada (y otras toxinas) de los compartimentos musculares al torrente sanguíneo para su eliminación durante la diálisis. Se ha sugerido que 1 hora de ejercicio aeróbico podría ser comparable con 20 min adicionales de tiempo de diálisis (Kong C. et al. 1999,); sin embargo, recuerde que cada paciente es un mundo individual donde debe tener la capacidad y una estabilidad hemodinámica para ser candidato a este tipo de intervención. Resaltando que, también se requieren más estudios para tener bases solidas de su implementación pero esto se logra realizando intervenciones intradialiticas y publicar los resultados.

La encuesta del Estudio de resultados de diálisis y patrones de práctica (DOPPS) examinó los resultados de diálisis en 12 países e informó que Alemania, Suecia, Australia / Nueva Zelanda y Canadá tienen el mayor número de programas de ejercicio intradialítico (Tentori F. et al. 2010). Si bien se informa que Canadá se encuentra entre los 5 principales países para realizar ejercicio intradialítico según se encuesta durante el ensayo DOPPS, esto debe interpretarse con precaución. Ma S. et al. (Ma S. et al. 2012) encontraron que solo existían cuatro programas de ejercicio intradialítico en curso en las 58 instalaciones que respondieron a una encuesta en la provincia de Ontario. El estudio DOPPS determinó que el ejercicio intradialítico se produjo en el 20% de los lugares de EE. UU. Y Reino Unido. Por lo tanto, existe una gran necesidad de identificar y abordar las barreras a la implementación para aumentar la provisión de ejercicio intradialítico.

Porque algo es claro, los resultados de las investigaciones muestran mejoras en los niveles de fatiga (Motedayen Z. et al. 2014), depresión (Koudi E. et al. 2010), calidad de vida (Ouzouni S. et al. 2009), sueño (Yang B. et al. 2015), piernas inquietas (Giannaki CD. et al. 2013), inflamación (Afshar R. et al. 2010) y tasas de hospitalización (Parker K. et al. 2015). Si bien hay mucha variabilidad en las metodologías y, por lo general, poca potencia con grupos de sujetos pequeños, el consenso general en la literatura parece apuntar hacia la idea de que algo es mejor que nada. Un cambio futuro hacia ensayos multicéntricos más grandes con intensidades y duraciones de ejercicio precisas mejorará la solidez de la evidencia sobre el ejercicio intradialítico.

Por último, me gustaría resumir según la Medicina Basada en Evidencia los ítems para tener en cuenta al realizar ejercicio intradialitico lo cual serán de gran ayuda para usted:

Basado en las recomendaciones del "Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9th ed. Philadelphia" del American College of Sports Medicine 2014, Smart NA et al. (2011) y Greenwood SA. et al. (2014).

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